LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXIX)

La soledad del biólogo

Tal vez sea que comienza el otoño ya de verdad, aún no hace frío pero el cielo ha cambiado el color del verano y presagia el tiempo que nos espera. O tal vez ha sido porque sí. Pero he llegado al laboratorio, como siempre muy temprano, para comprobar los resultados de todo lo que hicimos ayer, para seguir paso a paso el crecimiento de los embriones, y me he encontrado sola. Sé que será solo un momento y que mis compañeros no tardarán en venir, pero en este rato de absoluto silencio y de oscuridad me doy cuenta de la necesidad de compañía. Y no es que no pueda trabajar sola; en muchas de las guardias de fines de semana he pasado horas y horas sin más compañía que mis embriones. Pero quizás, cuando no esperas a nadie tampoco lo echas de menos.

Sin embargo, creo en la necesidad de más de un biólogo en el laboratorio. Y no es únicamente la compañía, ya que eso sería una frivolidad, sino en la seguridad y la certeza.

Un médico está acostumbrado a trabajar únicamente con sus pacientes. Aunque le ayude una enfermera en la consulta, la relación clínica es entre él/ella y el paciente.

Y con el resto del personal de la clínica tampoco es una situación similar. Puedes estar todo el día tu solo frente a frente la pantalla del ordenador y no ser necesaria la presencia de alguien más.

Pero en el laboratorio sí. Necesitamos que no sea una única persona la que decida si un embrión es de tal o cual calidad. Para mí, este paso de selección de embriones para transferir es crucial. Ya sabemos que no todos los embriones son viables aunque morfológicamente puedan parecerlo. Por eso, la elección del embrión idóneo puede decidir el éxito o no del proceso. Y esa decisión no debería tomarla un único biólogo.

Luego están los tiempos: en el laboratorio no puedes “dejar para luego” muchos de los procesos, ya que todos tienen su momento. No podemos dejar para luego la preparación de la muestra de semen, o la congelación embrionaria, o la microinyección. Tenemos que comprobar la fecundación y la división en momentos determinados, y hay que realizar el cambio de medios de cultivo cuando es preciso. Y todo esto ¿puede hacerlo un biólogo solo?, claro que podría, todos lo hemos hecho, pero también depende de la cantidad de trabajo que haya. Sin embargo un biólogo solo, tiene multiplicada por 10 la posibilidad de equivocarse, y, aunque se trate de una mujer, no podrá hacer dos procedimientos a la vez.

Quizás mucha gente piense que estos procesos del laboratorio son puramente mecánicos y no es necesaria más que la experiencia y profesionalidad. En realidad, como en todo. Pero aquí hay algo más: las decisiones que tomemos en cada paso del proceso hasta llegar a transferir los embriones van a determinar que pueda conseguirse el embarazo. Por ello, esta soledad no es únicamente física. No es bueno que el biólogo esté solo…

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXVIII)

"El gran anhelo de tener un hijo"

Esta mañana de camino al trabajo, oía la radio, casi sin escucharla, solo como una música de fondo para mis pensamientos cuando una noticia me ha sacado de mi ensimismamiento. O mejor dicho, no era una noticia, ya no es noticia, solo un comentario de pasada sobre el “turismo reproductivo”. Qué poco me gustan esas dos palabras. Y sin embargo, es lo que todo el mundo asocia a las parejas o mujeres que acuden a los centros de reproducción españoles desde el extranjero para tener un hijo.

En la clínica, como creo debe ser en la mayoría de los centros de reproducción de nuestro país, tenemos pacientes extranjeros procedentes de países donde por diversos motivos, no pueden realizarse determinadas técnicas de reproducción asistida, sobre todo la que implica donación de gametos.

He oído que en Europa estamos muy “mal vistos”. No les gusta que recurran a nosotros cuando no pueden conseguir su deseo en sus lugares de origen. Pero que poco saben los que así opinan sobre lo que significa este sueño.

A veces veo algunas parejas que llegan con sus maletas, directamente del aeropuerto por primera vez a un país extraño. No conocen la lengua, ni la ciudad. No saben como será la clínica, ni que personas encontrarán.

Ya en su país, probablemente han pasado un largo camino para llegar al diagnóstico final y aceptar que la única solución es una donación de gametos. Pero allí no hay donantes, y tienen que empezar a buscar, fuera de la ley, de forma solapada, una salida. En ocasiones, es su propio médico el que les dirige, pero otras podrá ser una amiga, una pareja conocida que ha conseguido su hijo, lo que les empuja a esta aventura.

En el laboratorio los ovocitos y los espermatozoides no conocen las fronteras. Los pacientes son todos iguales para nosotros, y en todos ellos depositamos nuestro mayor esfuerzo y cuidado para que paso a paso, desde la fecundación a la transferencia, consigamos el embarazo.

Pero fuera, cuando ponemos un rostro a esas parejas y vemos su desamparo, el esfuerzo tan enorme que hacen y todo lo que dejan en el camino, quisiéramos que esa energía se acrecentara para que volvieran a su país multiplicados.

El proceso de una técnica de reproducción es a menudo largo y cansado: análisis, hormonas, visitas a la clínica y espera. Mucha espera. Y si a esto le añadimos vuelos, hoteles, inexperiencia…

Cuando veo una pareja extranjera en la clínica, siento profundamente lo que significa el gran anhelo de tener un hijo.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXVII)

Reproducción Asistida “low cost”

Ya se han acabado las vacaciones. Acabo de incorporarme de nuevo al laboratorio y al quehacer diario. Parece mentira pero la verdad es que lo echaba de menos. Y ahora, en estos tiempos más que nunca valoras lo que es poder volver al trabajo. Y además, a uno que te gusta.

Siempre he pensado que el año, en realidad, no empieza en enero sino en septiembre: nuevos planes, el fin de una etapa de descanso, y, siempre cambios.

En el ambiente se respiran tiempos de crisis. En todos los ámbitos. Odio esa palabra, pero la tenemos ya incrustada en nuestro día a día. Y entiendo que sea cada vez más difícil para las parejas poder afrontar un tratamiento de reproducción asistida. Y hoy, quizás por tener la mente y cuerpo más descansados, percibo aún más el esfuerzo económico que significa, y que se traduce en una disminución de las parejas que acuden para solucionar su problema.

He visitado algunas páginas Web, y me han llegado durante las vacaciones algunas comunicaciones de ciertas clínicas. Y nunca me imaginé que llegáramos a esto: el “low cost” en reproducción asistida. He tenido que leerlo varias veces para poder entenderlo, y sigo sin comprender.

Conozco los precios de los tratamientos, pero también sé que los medios de cultivo son caros. Y las agujas de punción folicular, y las cánulas de transferencia. Todo el material que utilizamos es exclusivo y debe de cumplir los más estrictos controles de calidad para poder utilizarlos con garantías en nuestros pacientes. Por eso no puedo entender que se realicen tratamientos de reproducción de “primera” y de “segunda”.

Este verano me hablaban de la proliferación de marcas “blancas” en los supermercados, y que están aumentando las ventas los comercios tradicionalmente más económicos frente a los que supuestamente presentaban una mayor calidad. Y esa filosofía, se está expandiendo en todos los ambientes.

Pero la reproducción asistida es medicina. Y la medicina exige unos requisitos indispensables para poder tener garantías de éxito.

Sólo soy una bióloga, no conozco los intríngulis económicos que rigen la economía de las empresas. Sin embargo, el sentido común me dicta que en época de bonanza, los precios de los ciclos de reproducción asistida deben de estar ajustados en un equilibrio entre la  calidad y los beneficios. Por eso no entiendo que ese equilibrio se rompa en tiempos de crisis. Y si esto es así, la balanza se inclina hacia la falta de calidad o la ausencia de beneficio. No creo que ninguna empresa haya optado por esta última opción.

¿Se puede lograr igualmente un embarazo en una pareja con un tratamiento a bajo precio? Porque si es así, ¿qué se estaba haciendo antes? ¿Cuándo es el engaño, antes o después? 

Lo único que se me ocurre pensar es que si necesitara un tratamiento médico, no acudiría al centro que me ofreciera la solución más económica, sino el mejor resultado. La reproducción humana es salud, y, como tal, debemos de trabajar para conseguir los mejores resultados y la mayor calidad. Y creo que la ética en esta especialidad de la medicina debería estar más presente.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXVI)

Comités de Ética Asistencial 

Hoy es  miércoles y tenemos Comité de Ética en la clínica. Estas reuniones suelen tener lugar una vez al mes, y son tremendamente interesantes. Aquí no se tratan aspectos técnicos, ni, como ocurre en las sesiones clínicas, comentamos las historias de las pacientes con el fin de decidir cuales son los mejores embriones, o la mejor técnica de reproducción asistida. En este Comité, en el que soy la única Embrióloga, una sola paciente puede llevarnos más de dos horas.

Los casos que se llevan a esta reunión, puede parecer que son excepcionales, casos únicos o especiales que necesitan ser discutidos en profundidad. Sin embargo, cada día son más comunes, y los médicos suelen tener dudas éticas respecto a determinadas decisiones. Casos como los de mujeres que pueden poner en peligro su vida si consiguen una gestación, o en los que se duda de que las decisiones de la pareja sean libres y conscientes y no coaccionadas por diversos motivos…. Son algunos ejemplos de lo que allí se trata.

El Comité de Ética asistencial en un centro, ya sea de reproducción asistida o en cualquier especialidad médica, no se forma de cualquier manera. Nos ha costado un largo y complicado proceso tanto legal, como burocrático y de formación. Existe una Ley, que es distinta en cada Comunidad Autónoma que rige la formación de estos comités, y nos dice cual debe de ser la composición obligatoria: al menos un especialista médico, uno legal, una persona de atención al paciente, una enfermera, psicólogo, un responsable de calidad, y, por supuesto, varios profesionales con formación en ética (en nuestro caso contamos con varios magister en Bioética y miembros de comités deontológicos).

Igualmente, y siguiendo estas necesidades legales, han tenido que transcurrir dos años para que, desde la formación del Grupo Promotor, se haya llegado a constituir el Comité de Ética. Y estos dos años se han dedicado a la formación bioética de los componentes del grupo legos en la materia. Hemos conocido los principios básicos: Autonomía, Beneficencia, No Maleficencia y Equidad. Y con ellos como base sólida, se discuten, liderados por los especialistas, los casos que allí se llevan.

Las decisiones consensuadas que de la reunión se derivan, no son vinculantes ni legal, ni clínicamente. Pero son importantes para que el ginecólogo informe a la paciente y tenga una opinión clara sobre su posterior comportamiento.

En cualquier caso, los pacientes son los principales objetivos de este Comité. Salvaguardar su autonomía, respetando también el resto de los principios, y resolver conflictos que, de otra manera, y de forma individual, nos sería muy difícil solucionar, es el fin primordial. 

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXV)

Accidente en el Laboratorio de Embriología

  

Hace unos días leí con sorpresa y preocupación la noticia de que se habían descongelado los embriones criopreservados en un tanque de nitrógeno líquido, correspondientes a más de 170 parejas.

He de confesar que el hecho me tuvo dando vueltas por la cabeza durante varios días, sin casi poder creérmelo. Sabes que es algo que no quieres ni imaginar que pueda pasar, y sin embargo, ha ocurrido.

No conozco los hechos con exactitud ya que la única información proviene de la prensa, no de una fuente directa y fidedigna, con lo que solamente sé el final: la pérdida de los embriones, pero no el como ni el porqué. Sin embargo, no he entrado en consideraciones morales sobre la naturaleza de los mismos embriones y su destrucción, sino que he pensado en las parejas cuyas esperanzas se depositaban en ellos.  Aquí no hay motivos económicos ni forma alguna de efecto paliativo. En muchos casos, quizás fuera la última posibilidad de conseguir una gestación.

No pretendo con estas reflexiones “ahondar en la herida”. No quiero caer en la tentación de decir que es algo que a nosotros no nos puede pasar (aunque lo crea firmemente). Pero si me siento en la obligación personal de señalar que es algo que no tendría que ocurrir.

La reproducción en un centro público debe equipararse a la que tiene lugar en una unidad privada. Los condicionamientos crematísticos nunca deben ser óbice para la seguridad. Si este hecho viene o no condicionado por tales motivos o es simplemente una negligencia es algo que ignoro, pero que, en el fondo, es lo mismo. Es imprescindible poner los medios adecuados (sistemas de alarmas y control del nitrógeno líquido) para que hechos así no tengan lugar. Porque los pacientes confían en nosotros y en que la custodia de sus embriones está en buenas manos. Y es obligación nuestra demostrarles que eso es cierto, y que contamos con los recursos necesarios para que continúe siendo así.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXIV)

El embarazo múltiple

En muchas ocasiones, la medicina reproductiva nos plantea interrogantes éticos que son difíciles de resolver. Aunque la Ley de Reproducción en España es clara en muchos aspectos, existen cuestiones que van más allá de la Ley.

Me estoy refiriendo al número de embriones a transferir y el embarazo múltiple. Es una ecuación difícil, transferir el número de embriones adecuado para conseguir el embarazo pero evitando que haya un embarazo múltiple.

En los foros científicos (congresos, cursos, etc), cada vez más se habla de la transferencia de embrión único para impedir que haya un embarazado de más de un feto. Y la mayoría de los profesionales estamos de acuerdo en que en muchos casos, es lo deseable: mujeres con potencial peligro en el embarazo, edades por encima de los cuarenta años, etc. Sin embargo, todos nos sorprendemos cuando vemos las estadísticas y comprobamos que la tasa de múltiples no desciende en las Clínicas de Reproducción Asistida.

Esta situación se complica cuando se realiza un cultivo embrionario hasta blastocisto, ya que está demostrado que un blastocisto tiene más capacidad de implantación, y por lo tanto, la transferencia de dos embriones en este estado, tiene más del doble de posibilidades de que sea gemelar que si se transfieren embriones de cuatro u ocho células.

Y es que el verdadero problema lo genera la paciente. Es decir, el convencimiento absoluto por parte de la pareja de que no les importa que el embarazo conseguido sea múltiple. Sobre todo si no es el primer intento y llevan mucho tiempo queriendo conseguir el embarazo. Se plantean la situación “social”, pero no la situación médica y las complicaciones que conlleva una gestación de este tipo.

Y entonces tenemos dos principios contrapuestos: el principio de la autonomía del paciente y el de no maleficencia. Sabemos que el primero es primordial, y está por encima de cualquier otro: las parejas tienen el derecho a decidir sobre su destino reproductivo.

Pero, al margen de todas estas disquisiciones, hoy estoy muy triste. Una pareja a la que quiero mucho y que estaba embarazada de gemelas, las ha perdido a las dos en un difícil parto.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXIII)

Hatching  asistido

Hay veces que los pacientes nos superan. Esto es, solemos pensar que la mayoría de las técnicas de laboratorio y todo lo que hacemos, les suena bastante raro, no conocen lo que son y para qué sirven, y es lógico que tengamos que explicar cada paso que damos. Pero otras, y para nuestra sorpresa, son los pacientes los que nos exigen lo que tenemos que hacer. Podría entenderse que al ginecólogo le pidan una ICSI en vez de una inseminación (aunque sea el médico el que tenga que realizar el diagnóstico). Pero me cuesta entender cuando una paciente viene demandando, por ejemplo, un “hatching asistido”. ¡Ay, que malo es internet…! pienso entonces, en contra de mis propias convicciones.

Y es que hemos tenido una paciente que, después de recorrer varios centros de reproducción asistida sin éxito, ha acudido a nosotros para un ciclo de ICSI. Lamentablemente, tampoco conseguimos una gestación, pero se criopreservaron varios embriones de buena calidad que podían transferirse en el futuro. Y es ahora, cuando se ha decidido hacer la criotransferencia  “exige” realizarse un hatching asistido.

El hatching asistido consiste en realizar un orificio en la zona pelúcida del embrión (la parte más externa del mismo, que posteriormente dará origen a la placenta). Como  todas las técnicas, tiene sus defensores y sus detractores, según se consideren sus efectos positivos o negativos. Se empezó a utilizar hace ya varios años, porque existen embriones que tienen dificultad, cuando llegan a blastocisto (el momento en que se implantan en el útero) para “eclosionar”, esto es, para romper la zona pelúcida y que la masa celular interna, que dará lugar al embrión implante. Y entonces, con una pequeña ayuda, realizando en la zona este agujero podía facilitarse el proceso. Pero como es lógico, un agujero en el embrión no es lo mejor para su evolución. Por eso esta técnica, prácticamente en desuso, solo se utiliza cuando la zona pelúcida es muy gruesa y se sospecha que puede haber problemas.

A veces no vale de nada  que expliquemos detalladamente para qué sirve determinada técnica, o porqué no es aconsejable llevar a cabo un proceso. Las pacientes que insisten sin atender a razones son difíciles de convencer. Y para nosotros sería más sencillo hacer lo que nos piden. No discutiríamos, y ellas quedarían contentas. Pero no debemos de olvidar que hacemos medicina. Y la medicina consiste en aplicar un tratamiento correcto derivado de un diagnóstico correcto.

Finalmente, la paciente se ha llevado sus embriones a otro centro donde cumplan sus deseos.

Me da pena no haber conseguido convencerla. Pero me siento satisfecha porque hemos hecho lo que debíamos.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN BIÓLOGO XXXII)

Diagnóstico genético preimplantacional

¿Cómo les voy a decir esto ahora?

Me acaban de comunicar del laboratorio de genética el resultado de un DGP (diagnóstico genético preimplantacional): ninguno de los embriones analizados es cromosómicamente normal, por lo que no se podrá hacer la transferencia.

Pienso en la gran ilusión de esta pareja: ella es portadora de una alteración cromosómica que no le impide quedar embarazada, pero cuando lo hace, aborta. Ya ha sucedido en tres ocasiones, antes de venir con nosotros y realizarle el estudio que dio como resultado esta anomalía, responsable de los abortos.

Cuando les hablamos de esta técnica, que aunque no es nueva, es de las más recientes, se les abrió un cielo de esperanza en medio de todo el sufrimiento que hasta ahora habían tenido que soportar: 3 abortos no debe de ser fácil de sobrellevar. Les explicamos que se haría una Fecundación in vitro con microinyección, y que cada uno de sus ovocitos maduros se microinyectaría con un espermatozoide de su marido. Después, cuando los embriones tuvieran entre 6 y 8 células (a las 48 horas), extraeríamos una célula de cada embrión, y de ahí su núcleo, para analizar el contenido genético y conocer cuáles de todos los embriones generados eran normales cromosómicamente para poder así realizar la transferencia y, si había varios, criopreservarlos.

Como es una mujer joven, y en principio se observó que podía tener una buena respuesta (como así fue, ya que se obtuvieron 12 ovocitos), las posibilidades aumentaban. A veces hemos tenido pacientes en las mismas o parecidas circunstancias con 2 ó 3 ovocitos en total. Pero bueno,  incluso así, han conseguido la gestación.

Pero en este caso, la mala suerte ha querido que ninguno de los embriones analizados (y eran 8 embriones de buena calidad), fuera apto.

He intento convencerme a mí misma: estas cosas pasan, se puede intentar otra vez, no hay que desesperar…Pero me pongo en el lugar de ellos, y me cuesta mucho trabajo.

Estas son las noticias que odio dar. Y es cierto que aún hay posibilidades si intentamos otro ciclo. Pero este momento será otro para añadir a la carga de sus tristezas.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXXI)

Selección del mejor espermatozoide

Llevo varios años trabajando en el laboratorio de embriología, y no sé cuantas muestras de semen habré visto ya. Al principio, hace mucho tiempo, cuando empezaba, llegaba a casa, cerraba los ojos, y solo veía espermatozoides moviéndose en mi cabeza. Pero a pesar del tiempo transcurrido, no dejo de sentir la maravilla de esa pequeña célula que es el espermatozoide (una de las más pequeñas del organismo humano), que lleva en su interior la mitad del material genético de un potencial nuevo ser, pero que se desperdicia a millones.

Y es por esto que cuando voy a realizar una microinyección y tengo que elegir un único espermatozoide para cada óvulo, pienso que es una tarea nada baladí, ya que no sé si ese espermatozoide que escoja y que tal vez fecunde ese ovocito, dará lugar a un embrión, que tal vez se transfiera, y tal vez se convierta en un futuro ser humano. Y no es que quiera sentirme importante con ello. Todos los biólogos de nuestro laboratorio y de todos los laboratorios de reproducción microinyectan y seleccionan los espermatozoides que les parecen más aptos. Cuando vemos espermatozoides con anomalías morfológicas: cabezas demasiado grandes, o amorfas, una cola doble, u otras varias, tenemos muy claro que no vamos a seleccionarlos. Pero cuando los observamos en movimiento, aparentemente normales, no puedo dejar de pensar si estaré seleccionando el espermatozoide más idóneo.

Con los ovocitos es más fácil: todos los que son aptos, es decir, los maduros, se microinyectan. Apenas hay selección previa, únicamente en casos extremos de morfoanomalías graves. Sin embargo, los gametos masculinos, aún siendo notoriamente más fáciles de analizar, de comprobar su viabilidad, en el fondo, es un engaño. Varones con una calidad seminal por debajo del límite considerado normal, bien en su número, su movilidad o su morfología, han conseguido una gestación, incluso de forma espontánea. Por el contrario, no son excepcionales los casos en los que estos parámetros seminales han sido normales y hemos encontrado anomalías de su ADN: bien algún tipo de alteración cromosómica, bien porque esté fragmentado en la mayoría de los espermatozoides.

Hasta hace poco tiempo, y desde que apareció el ICSI, que permitía que varones con muy baja calidad de semen pudieran conseguir una gestación, se había pensado que el gameto masculino únicamente era un transporte de material genético. Ahora, y tras numerosos estudios que lo demuestran, sabemos que no es así, y que su importancia va más allá de una mera carga de ADN. Pero todavía nos queda mucho por conocer. Y entonces me sigo preguntando como hacer para poder seleccionar el más adecuado.  

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXX)

¿Cuántos embriones se deben de transferir?

Una de las preguntas que a menudo se nos plantea en el laboratorio de embriología tanto a los biólogos como a los ginecólogos cuando repasamos diariamente las historias en la sesión clínica, es el número de embriones que debemos de transferir a determinadas parejas.

Lo más frecuente es que se transfieran dos embriones. Esto nos permite aumentar la posibilidad de embarazo frente a la transferencia de un único embrión, sin acrecentar demasiado el embarazo gemelar. He repasado los resultados globales del año 2012 y obtuvimos un 15% de tasa de embarazo gemelar, lo cual puede considerarse dentro de un límite aceptable. Y es que para nosotros, tanto embriólogos como médicos, conseguir una gestación doble no se contempla como un éxito, sino por el contrario, como un resultado desfavorable. Bien es cierto que muchas parejas piensan que con un solo ciclo pueden cumplir sus expectativas de futuro reproductivo teniendo dos hijos.  Pero, y obviando las complicaciones de tipo económico-social que conlleva este tipo de embarazo, existen otras, más importantes a nuestro juicio, las complicaciones obstétricas, que no hacen de esta gestación la mejor de las opciones.

Pero además, existen situaciones en las que la decisión del número de embriones a transferir se descubre más complicada. Casos en los que la existencia de determinadas patologías hace impensable que pueda ocurrir un embarazo de más de un embrión. O cuando la edad de la paciente lo desaconseja. Incluso si la pareja no desea bajo ningún concepto correr ese riesgo. En estos casos, está bastante claro para nosotros que tenemos que elegir un único embrión, aún cuando podamos pensar que puede descender la posibilidad de gestación. Y es en ese tipo de circunstancias cuando, si hay un número adecuado de embriones de buena calidad, se puede optar por la realización de un cultivo largo hasta blastocisto. De esta forma, transferiremos un solo embrión con más posibilidades de implantación, aunque por el camino detengan su crecimiento más embriones, y se congelen menos.

En circunstancias extremas, se pueden transferir hasta tres embriones, ya que la Ley de Reproducción Asistida lo permite. Solo en muy contadas ocasiones se realiza esta práctica, puesto que, aunque es difícil el embarazo triple en los casos en que se realiza, si el gemelar es un riesgo obstétrico, el triple es un verdadero desastre para nosotros.

Otras veces, ocurre precisamente lo contrario: la pareja quiere transferirse únicamente un embrión, y desde nuestro punto de vista recomendamos que sean dos, por las bajas posibilidades de éxito con uno.

Todo, al final, depende de diversos factores como la edad de la mujer, la calidad embrionaria, el número de intentos y la patología previa.  Y aunque nosotros aconsejemos, es la pareja, o la mujer cuando viene sin pareja, los que tienen la última palabra. Una vez, claro está, que están completamente informados de todas las opciones y posibilidades de éxito. 

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXIX)

El útero “de alquiler”

Esta mañana ha surgido un tema polémico en la sesión clínica. Una paciente nos ha consultado porque tiene un problema uterino que le impide quedarse embarazada y necesita un “útero de alquiler”. La verdad es que esta acepción que, por otra parte es la más conocida, no me gusta nada. En sí hablar de alquiler, ya me resulta inapropiado, y más aún, desagradable. Se suele llamar de una forma más profesional subrogación uterina, y en “vox populi”, vientre de alquiler. Esta última, me resulta aún más espantosa.

La verdad es que la polémica ha sido gratuita, o dicho de forma coloquial, hablar por hablar, porque esta técnica está prohibida por la ley española, y desde aquí no hay más que decir. Pero nos ha suscitado una discusión más allá de lo que se puede hacer, desde un punto de vista meramente personal. Y mi punto de vista, aunque compartido por algunos, no es generalizado. En definitiva, y aunque la ley lo prohíba, creo que tenemos derecho a manifestar nuestra opinión, y lo absurdo de la ley. Máxime cuando es de notoriedad pública que se han dado casos de famosos que han recurrido a clínicas extranjeras para conseguir un hijo. Pero lo imputable del caso, ya no es únicamente el saltarse la ley amparados por la popularidad. Lo peor, a mi modo de ver, es que solo puedan realizarlo las personas con unas condiciones económicas adecuadas, ya que ésta es una técnica extremadamente cara en clínicas como las de Estados Unidos. Claro que también están proliferando otras, como en la India, donde las circunstancias, si no médicas, éticas, son más que censurables.

Mientras tanto nosotros, como otros tantos centros obligados a cumplir la ley, no podemos siquiera participar en actos que supongan una subrogación uterina. Esto es, congelar semen o embriones cuyo destino será el de países donde se pueda realizar dicha técnica.

Y aunque es absolutamente respetable que una pareja homosexual quiera tener un hijo al menos genéticamente de uno de los dos, para mi lo es mucho más el que una mujer que tiene un problema uterino pero tiene sus ovarios intactos, no pueda concebir un hijo suyo y de su pareja. Es cierto que este procedimiento tiene que estar absolutamente claro desde el punto de vista legal y de reconocimiento del hijo. Pero eso es un problema de los legisladores, no nuestro. Yo solamente soy bióloga.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXVIII)

Esos impredecibles embriones…

A veces llego a casa con la sensación de que no sé nada. El trabajo en el laboratorio, día a día, tiene lo bueno de la falta de rutina, del aprendizaje y el compromiso con los pacientes. Pero en ocasiones, predomina el desconcierto y la duda.

Y es que, aunque en principio decidamos que la transferencia de embriones de una paciente será en día +2, por ejemplo, podemos comprobar que ese día se han dividido poco y tenemos que esperar al día siguiente. Y ese día, los embriones que al inicio eran mejores, ya no lo son tanto después de 24 horas.

O puede suceder que tengamos la intención de llevar varios embriones a cultivo largo, hasta blastocisto, y vemos que en el día +3 todos los embriones son de calidad regular, y dudamos si esperar al día +5, con el riesgo de que todos ellos detengan el crecimiento y no se pueda hacer la transferencia. Pero en ocasiones, cuando pensamos que es poco probable que evolucionen hasta blastocisto, nos encontramos con varios de ellos, preciosos, en el día +5, o incluso esperando un día más, en el +6.

Todo esto, además, no solo varía entre pacientes, en función de sus distintos diagnósticos: el factor masculino también tiene mucho que ver en el desarrollo embrionario, y a veces es el responsable de la falta de división, o de la mala calidad de los embriones; en función de la edad de la mujer (a mayor edad, peor es la calidad de los ovocitos, y peor la calidad de los embriones); y  también varía entre distintos ciclos de una misma paciente. Los embriones que en un determinado ciclo se habían dividido poco o tenían muchos fragmentos; en un ciclo posterior, pueden ser de excelente calidad. Y para complicar más el tema, se consiguen embarazos con embriones que no son muy buenos, y otros embriones de morfología excelente, no embarazan.

Y explicar esto a cada mujer es bastante difícil. Sobre todo, porque muchas veces no tenemos respuestas ni sabemos que va a ocurrir al día siguiente, o al otro. Y jugamos siempre con lo impredecible de su comportamiento.

Cada vez más, están surgiendo aparatos que nos informan de las divisiones y comportamiento de los embriones a cada momento, tomando fotografías seriadas de todo su ciclo hasta la transferencia. Y estoy segura de que ello nos aportará una información muy valiosa para que, de cara al futuro, sepamos con más certeza, cual es el mejor embrión para transferir, o cuales de toda una cohorte tienen pocas posibilidades de implantar. Pero, hoy por hoy, esta es una opción de futuro.

Por el momento seguiré  informando a las parejas, que en un cultivo largo no sabemos nunca cuando puede ser la transferencia, o cuando nos encontraremos con el embrión en el estado óptimo para ello. Ni siquiera sabemos, cuando partimos de varios embriones, cuantos podrán criopreservarse, ya que dependerá de su calidad y grado de división.

De momento, solo podemos saber que nos queda mucho por aprender. 

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXVII)

Investigación con embriones

Hoy he dedicado la mañana a hablar por teléfono con las pacientes. Y ha coincidido que varias de ellas me han planteado dudas sobre el destino de sus embriones. La mayoría, dentro de las opciones que ofrece la ley, optan por donarlos a la investigación, pero ello les plantea numerosas dudas. Y la verdad es que a mi también.

Desde un punto de vista meramente egoísta, preferiría que todas aquellas pacientes que han conseguido una gestación, y en ocasiones doble, pensaran en dar sus embriones que mantienen congelados a otras parejas que no lo han conseguido, o que por motivos económicos no pueden optar a realizar otras técnicas de reproducción asistida. Pero también es cierto que entiendo su postura de querer ayudar en la investigación y piensan que esta es una vía adecuada. 

Pero cuando tengo que explicar en que consiste, y cuales son las líneas de investigación que existen, tengo que contarles la verdad. Y la verdad es que actualmente no hay ningún proyecto de investigación en marcha con embriones donados para que podamos enviarlos a ningún centro. Aunque la ley permita que puedan destinarlos a esta vía, la realidad es otra, ya que llevamos varios años acumulando embriones cuyos progenitores han querido cederlos a la ciencia.

¿Cuál es el problema? ¿Falta de financiación? ¿Falta de proyectos? ¿Trabas burocráticas?

Yo creo que un poco de todos ellos. Aprovechando que el apoyo a la ciencia cada vez es más costoso de subvencionar, no se ponen en marcha proyectos y, si se hace, existen tantas trabas para que puedan realizarse, que al final se abandonan. Y ahí estamos todos los centros de reproducción, con miles de embriones acumulados en los bancos, esperando un destino que cada vez es más incierto.

En un estudio que se ha realizado recientemente, se ha comprobado, tras una encuesta a la mayoría de los centros de reproducción en España (aunque no a todos), que existen actualmente casi medio millón de embriones congelados. Y los que esperan ser utilizados en beneficio de los avances científicos, cada vez aumentan en número.

Por eso, cuando tengo que hablar con una pareja y explicarles las opciones a las que pueden recurrir, y aún cuando esta, es una de las mejores, no puedo por menos que mostrar mi descontento, mi desesperanza con la situación actual.

En años pasados, poco después de aprobarse la ley del 2006 que por fin permitía poder utilizar los embriones para proyectos de investigación, el futuro se nos prometía muy feliz, ya que se iniciaron estudios relacionados con la diabetes, el Alzheimer, y otros igual de competentes.

Ahora, solo nos queda esperar.

Publicaciones en prensa relacionadas con el texto

LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXVI)

365 días al año

Ha empezado un nuevo año y después de una semana de vacaciones invernales, de nuevo continuamos la tarea. Pero, aún a pesar de este descanso navideño, no se puede “desconectar” del todo. O, mejor dicho, no quiero hacerlo. Hay pacientes que tienen dudas acerca de cómo ha sido su ciclo, o sobre lo que tienen que hacer en el futuro, o, simplemente, están perdidos. Y no por estar fuera del trabajo hay que esperar a intentar resolver sus problemas. El correo electrónico es un invento maravilloso, que, aunque te mantiene enlazada permanentemente al mundo laboral, permite que los que te necesitan te puedan encontrar siempre.

Así que, aunque fuera del laboratorio, de los incubadores, los microscopios y los medios de cultivo, he seguido pensando en esas parejas que estaban esperando el resultado de su prueba de embarazo. Y en muchos casos, el regalo de Navidad ha sido el mejor que podían nunca tener. Me han llamado por teléfono para decirme que tal o cual paciente, que había realizado ya varios ciclos, ha quedado por fin embarazada. Y he compartido su alegría en silencio, disfrutando de su felicidad.

En este trabajo no se descansa nunca. No hay fines de semana, ni fiestas, ni siquiera las de Navidad o Reyes, y siempre hay pacientes que tienen que hacerse una punción cualquiera de estos días. Bien es cierto que existe la posibilidad de intentar programar los ciclos para que no coincidan con fechas como estas. Pero no es la manera de hacer las cosas. Ya que no queda más remedio que estimular a los ovarios con hormonas, inducir la ovulación de forma artificial, y conseguir extraer los ovocitos por medio de una punción ovárica, tenemos que dejar algo a la naturaleza. E intentar forzar el día de la punción conlleva que los resultados no sean los más adecuados: ni en cuanto al número de folículos, la calidad de los ovocitos y, al fin, la consecución del embarazo.

Lo único que hay que hacer para poder remediar esto, desde nuestro lado, es aumentar el número de personas que trabajen en el centro, y asumir que hay que trabajar los fines de semana y fiestas. No solo los embriólogos se ocupan de la jornada laboral en estos días. Médicos, enfermeras, recepcionistas, personal de limpieza y mantenimiento, tienen que acudir como si fuese un día cualquiera y hacer el trabajo de un día cualquiera.

Si es necesario realizar un control de ciclo en uno de los tres primeros días, y coincide una fiesta, habrá que hacerlo. Lo mismo sucede con todas las técnicas en las cuales no se puede programar de antemano su desarrollo: inseminación artificial, donación de ovocitos, etc. Por ese motivo, tampoco sabemos cuanto trabajo habrá el próximo fin de semana, o en Navidad, o en Semana Santa… Todos somos conscientes de que este trabajo es así.

Pero todos sabemos, que al final, este esfuerzo redunda en los resultados obtenidos, y en el objetivo que pretendemos: que nuestras pacientes consigan el embarazo

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXV)

Ya falta muy poco para que acabe el año. Apenas diez días, y ya está. Empezamos de nuevo, o tal vez no. En este trabajo no hay rutina.

Pero hoy solo voy a hablar de mi. Solo tengo ganas de mirarme por dentro y pensar si he hecho todo lo que podía. Creo que sí. Creo haberme esforzado, y creo que el esfuerzo, en ocasiones, ha dado fruto. Pero también creo que a veces, hacer todo lo que se puede no es suficiente.

Personalmente, no me gusta cuando decimos que “ayudamos a crear familias”. No pienso que ayudemos a crearlas. Ya están creadas: de uno, de dos, incluso de tres miembros. Solamente favorecemos el aumentarlas.

Y aquí estoy, una pieza más del engranaje, una ruedecita infinitesimal que ayuda a que el reloj marque la hora, apoyada en otro montón de ruedecitas idénticas, u otras de distinto tamaño, que marchan al unísono. Pero, ¿cómo entonces cuando miro al microscopio ese embrión que tal vez, un día, sea alguien, puedo sentirme tan pequeña?

En el laboratorio, diariamente, vemos la vida, si no crearse, no voy a ser tan pretenciosa, sí multiplicarse de forma aún incomprensible y maravillosa. Y casi nunca tenemos tiempo de pararnos un momento, y solo pensar, solo contemplar ese milagro constante al alcance de nuestros ojos. Nunca olvidamos a las personas a las que va dirigido ese milagro, los pacientes que acuden a nosotros, como siempre decimos, a que les prestemos ayuda. Siempre están en nuestra mente las atenciones que debemos prestarles, la información que hay que proporcionarles, y siempre, el cariño. Y por supuesto que tratamos todas y cada una de las células: espermatozoides, ovocitos y embriones, con el máximo cuidado, con una devoción solo propia de nuestra profesión. Pero pensar en el prodigio que cada día nos aguarda, e intentar comprender, eso es más difícil.

Va a acabarse el año, y tengo que hacer balance. Quisiera creer que alguien, de alguna manera, se ha podido beneficiar de mi voluntad. 

Quedan ya lejos los tiempos en los que me asustaba enfrentarme al día que veía desplegarse por delante, como una sábana en blanco. Cuando pensaba que nunca sería capaz de aprender todo lo que esta ciencia me deparaba. Ahora ya tengo la certeza de que nunca podré aprenderlo todo. Ni una mínima parte. Pero mientras lo hago, disfruto en el querer conocer y entender lo que antes me estaba vedado.

Ayer tuve que dar una clase en un curso sobre reproducción. Solo tenía que contar las cosas que realizo diariamente, y es fácil hacer que se contagie el entusiasmo por lo que te apasiona.

Cuando finalizó la clase, al inquirir a la audiencia si había alguna pregunta, para mi sonrojo y sorpresa, se pusieron a aplaudir. Nunca anteriormente me había sucedido nada igual. Y no sabía que emoción elegir: alegría, vergüenza, vanidad….

Ahora mismo lo recuerdo, y ya tengo el sentimiento: únicamente con que una sola persona haya absorbido la pasión, solo con que alguien aspire a ser una rueda más del engranaje, me puedo dar por satisfecha.

LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXIV)

Haciendo Balance

Son ya más de las cuatro de la tarde, y al notar las llamadas silenciosas de mi estómago, me he dado cuenta de que aún no he comido. No me ha dado tiempo, ya que hoy ha sido un día bastante duro. Y no por el laboratorio. Casi todo el tiempo lo he ocupado en tareas distintas a las que se puede pensar son las habituales de un biólogo. He estado casi toda la mañana al teléfono, informando a las pacientes, o en el ordenador, haciendo informes, pasando datos de los ciclos o terminando las estadísticas mensuales.

Ya falta poco para que acabe el año, y hemos de hacer el resumen de resultados: porcentaje de gestaciones, tasa total de fecundación de ovocitos, grado de división de los embriones… Todos los indicadores necesarios que nos hacen conocer cual es el resultado de nuestro trabajo en el laboratorio. Que nos ayudan a mejorar, intentando cada mes aumentar las cifras, y corrigiendo los datos que en ocasiones nos indican que algo no va bien. En realidad, es un mal necesario: mucho “papeleo” en principio, pero para poder darle un buen uso, que es el de mejorar continuamente.

Es entonces cuando desaparecen los casos individuales, los pacientes con los que hablamos, la parte humana. Es cuando las cifras globales nos orientan en la dirección adecuada. Y esto, aunque más aburrido, también es necesario.

Tenemos que revisar los protocolos de cada uno de los procesos, anotar los cambios que se hayan producido a lo largo del año: cambios en los medios de cultivo, o nuevos incubadores, cambios en los procedimientos como consecuencia de los avances que aparecen en la medicina de la reproducción. Todo tiene que estar perfecto y localizable.

Es imprescindible, por otra parte, mantener la trazabilidad en todo momento: una pareja puede haber tenido que congelar el semen del varón, después realizarse determinadas pruebas diagnósticas, o incluso algún tratamiento específico. Y la mujer, además del estudio previo y el tratamiento, se ha realizado una punción ovárica. Y posteriormente ambos han congelado embriones. Todo ello tiene que estar absolutamente claro y localizable al momento en la historia clínica. Una historia que no todo el mundo puede consultar, y donde tenemos que cumplir un riguroso control en cuanto a la ley de protección de datos se refiere.

En cualquier ámbito de la medicina es imprescindible la protección de datos, pero en este campo más, ya que es muy especial y exigen una sensibilidad exclusiva, más allá de la ley. Las parejas, en la mayoría de los casos, quieren preservar su anonimato, no solo en su ámbito personal, sino a todos los niveles. Y nosotros tenemos que respetarlo.

Los procesos de reproducción asistida, en muchas ocasiones, son un arduo camino que se lleva en la soledad de la pareja. A veces nos cuentan que están hartos de que la familia les pregunte constantemente cuando van a tener hijos, o cuando van a conseguir un embarazo después de un tratamiento. Por eso, en muchos casos, pagan sus recelos con nosotros, se vuelven exigentes y desconfiados. Pero eso hay que entenderlo. Y es difícil, si no nos ponemos en su piel, llegar a comprender en toda su amplitud, la angustia que les puede generar.

En cualquier caso, nunca debemos olvidar que todo lo que hacemos va dirigido a su confort, y a conseguir en la mayoría de los casos su  ilusión, que es un hijo.

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LA COCINA DE TAMBRE (DIARIO DE UN EMBRIÓLOGO XXIII)

El cultivo largo

Los días en los que tenemos embriones en cultivo largo hasta blastocisto, son especialmente difíciles para nosotros. Día a día, vamos mirando el crecimiento y división embrionarias, como si viésemos crecer a nuestros hijos. Y con el mismo mimo,  extremamos los cuidados: temperatura, medios de cultivo, que estén el mínimo tiempo fuera del incubador… Todo para conseguir que al 5º día después de la punción, tengamos embriones en estado de blastocisto, y poder transferir uno o dos de ellos, lo que nos garantizará una gestación en el 75% de los casos.

Pero claro, el problema es que, sabemos, no todos los embriones alcanzan este estado: unos detienen el crecimiento al tercer día, otros lo hacen al cuarto, cuando son mórulas; otros llegan a blastocistos pero degeneran enseguida, y no son aptos para transferir. Y al final, nos queda menos de la mitad de los embriones de los que partíamos inicialmente. Por eso, solo hacemos cultivo largo en las pacientes que no han quedado embarazadas tras al menos dos ciclos de FIV anteriores, y únicamente cuando tienen un número suficiente de ovocitos (generalmente, más de 5 ovocitos maduros o Metafase II). Y por eso también, el caso más “agradecido” para realizar cultivo largo es en la donación de ovocitos. En estos casos, tenemos óvulos de mejor calidad, podemos disponer generalmente de mayor número, y finalmente los resultados son mejores.

Pero aún tenemos cuestiones por resolver. Y eso que hemos comprado varios incubadores especiales para este tipo de técnica. Cuando lo hicimos, hace ya algunos años, fuimos pioneros en el mundo de la reproducción asistida. Nadie creía en sus resultados, e incluso nosotros, comenzamos a utilizarlos únicamente con los embriones que habían quedado en observación. Pero posteriormente comprobamos que los embriones debían de sentirse muy a gusto en esa atmósfera, con más oxígeno, porque llegaba un número mayor a blastocisto. Y es que, en el fondo, como el útero materno no hay nada.

Y las dudas que seguimos teniendo se refieren a porqué embriones que tienen un aspecto morfológico inicial perfecto,  detienen el crecimiento, y otros, sin embargo consiguen llegar a blastocisto. Y por qué los embriones de las donantes, aunque morfológicamente no sean de buena calidad, consiguen gestaciones de forma significativamente mayor que cuando son de pacientes.

Estas y otras preguntas espero que las podamos resolver algún día. Todavía nos queda mucho por conocer.

De momento, lo que tengo que hacer ahora es comprobar el crecimiento de los embriones que están en el incubador, y deducir, por su estado, cuando tengo que volver a mirarlos y cuando se podrá hacer la transferencia. En los casos de transferencia en día 2 ó 3 post punción, comprobando la división a primera hora de la mañana es suficiente. Sin embargo, en cultivo largo, los embriones son impredecibles. Podemos tener embriones a las 8 de la mañana que aún no han empezado a expandir (el momento justo antes de que sean blastocistos), y al mediodía estar listos para la transferencia. Y eso, a veces, es un problema para la paciente, ya que no podemos de antemano fijar un día y hora concretos para realizar la transferencia: depende de los embriones. Como decía antes: igual que los hijos.

De manera que me pongo en seguida a ver a “mis niños”…

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